診療明細書（見本）

• ※医療機関によって、書類名やレイアウトなどが異なります。
• ※「診療明細書付き領収書」は、「診療明細書」としてアップロードをお願いいたします。

次の事項が記載されていることをご確認ください。

入院共済金のご請求

• ①氏名
• ②入院期間
• ③医療機関名

• ※短期滞在手術等基本料1が算定されている場合、入院共済金はお支払いの対象となりません。

手術共済金のご請求

• ①氏名
• ②手術名・手術点数（または手術金額）・回数
• ③医療機関名

• ※診療明細書がお手元にない場合、手術共済金のアップロード請求はできませんので郵送請求を選択してください。